大家都知道“醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品可以醫(yī)保報銷”，但是有些參保人在就醫(yī)購藥時，卻發(fā)現(xiàn)明明購買的藥在醫(yī)保目錄內(nèi)但醫(yī)保沒給報銷，這怎么回事呢?
在非定點醫(yī)藥機構(gòu)購藥
根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保按照規(guī)定予以報銷。在非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用(急診除外)，醫(yī)保不予報銷。
超出醫(yī)保限定支付范圍內(nèi)的用藥
國家在發(fā)布醫(yī)保藥品目錄時，會在部分藥品后面增加限定支付范圍，如限兒童、限生育保險、限工傷等內(nèi)容，只有參保人在符合限定支付范圍的情況時，醫(yī)保才能報銷。
例如多潘立酮(口服液體劑)，醫(yī)保藥品目錄規(guī)定限兒童或吞咽困難患者。也就是說，只有兒童或吞咽困難患者使用這款藥，醫(yī)保才予以報銷。
超出藥品說明書適應癥的用藥
國家藥監(jiān)部門在批準藥品上市時，都會核準該藥品的適應癥范圍，生產(chǎn)企業(yè)要在藥品說明書上明確，當超出適應癥范圍使用該藥品時，雖然是目錄內(nèi)的藥品，醫(yī)保也是不予報銷的。
所謂適應癥范圍，通俗地說，就是能治什么病或緩解什么癥狀。
根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，參保人使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險基金支付:
1.以疾病診斷或治療為目的；
2.診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應癥及醫(yī)保限定支付范圍；
3.由符合規(guī)定的定點醫(yī)藥機構(gòu)提供，急救、搶救的除外；
4.由統(tǒng)籌基金支付的藥品費用，應當憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；
5.按規(guī)定程序經(jīng)過藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。
濟醫(yī)廣〔2024〕第1200號
